La lesión de Ligamento Cruzado Anterior de rodilla en el deporte: claves para un proceso de recuperación óptimo

Introducción

La rotura de ligamento cruzado anterior (LCA) de rodilla es muy común en deportes de contacto y de continuos giros y pivotes como el fútbol, baloncesto, balonmano o esquí. Es considerada una de las lesiones más graves en el deporte debido a que normalmente requiere intervención quirúrgica (IQ) y mantiene a los deportistas alejados de la competición un largo periodo de tiempo. 

Actualmente existe un gran porcentaje de deportistas que no vuelven al nivel previo a la lesión o incluso terminan su carrera deportista tras sufrir esta lesión. Por tanto, es muy importante realizar un programa de rehabilitación adecuado. 

Anatomía

El LCA es un ligamento ancho que se origina en la cara posterolateral de la escotadura intercondilar y se inserta en la meseta tibial anterior, justo al lado de la espina tibial. Está compuesto por dos haces funcionales:

• El haz anteromedial (AM): es el encargado principal de la restricción de la traslación anterior de la tibia con la rodilla flexionada. Son fibras generalmente isométricas y tienen mayor tensión en la flexión. Disminuye la tensión de 0-30º, y la aumenta de 30-130º.
• El haz posterolateral (PL): proporciona estabilidad rotacional adicional a la rodilla. Son fibras anisométricas que se enrrollan al haz AM durante la flexión formando un arco. Recibe mayor tensión en la extensión: disminución gradual de la tensión de 0-90º de flexión para aumentarla a los 90º. 

Función del LCA

El LCA es el estabilizador más importante de la rodilla:

• Limitar la traslación anterior de la tibia sobre el fémur (función principal).
• Restringir la rotación interna de la tibia.
• Resistir las fuerzas de varo y valgo en la rodilla.

Mecanismos de lesión principales

Las lesiones de LCA en el deporte se producen normalmente en acciones sin contacto (70%), especialmente en acciones que implican saltos, pivotes y cambios de dirección constantes. Existe una posición corporal distintiva que se relaciona con las lesiones de LCA sin contacto (1) (Figura 2):

En la revisión sistemática con meta-análisis de Pappas et al. (2) se proponen 4 teorías sobre las causas que colocan a los deportistas a un aumento significativo del riesgo de lesión de LCA:

1. Teoría de la dominancia de los ligamentos: los deportistas con alto riesgo de lesión de LCA realizan aterrizajes y cambios de dirección (CODs) con excesivo valgo dinámico de la rodilla, aducción de cadera y rotación interna de cadera.
2. Teoría de la dominancia del tronco: los déficits en el control del tronco conducen a un mayor riesgo de lesión de LCA. (importancia del Core stability)
3. Teoría de la dominancia del cuádriceps: una fuerza excesiva de cuádriceps en relación con el reclutamiento de la cadena posterior expone al LCA en un gran riesgo de lesión. 
4. Teoría de la dominancia de una pierna: grandes asimetrías de fuerza entre piernas.

En el fútbol, este tipo de lesiones se producen a menudo en las siguientes situaciones:

• Giros hacia dentro con la rodilla en semi-flexión y el pie se queda clavado en suelo.
• Aterrizaje de saltos en los que se cae con una pierna en extensión.
• Acciones agresivas que provoquen un valgo dinámico (p.ej., tras un golpe).

Incidencia de lesión

A continuación se presenta la información relativa a la incidencia y otros porcentajes importantes para el manejo de la lesión de LCA (3–5):

Además, los deportistas a los que les habían realizado un seguimiento ≥ 24 meses informaron de una tasa mucho mayor de volver a competir respecto a los que le realizaron un seguimiento < 24 meses (65% y 38%, respectivamente) (3). No obstante, hay que tener en cuenta las diferencias que puedan existir en estos valores según el tipo de deporte. 

Rotura parcial vs rotura total de LCA

En la lesión de LCA en el deporte lo más común es que se produzca una rotura total del ligamento. Las roturas parciales representan del 10-28% de todas las roturas de LCA, siendo más comunes en jóvenes y varones (6). La porción PL se lesiona más a menudo ya que recibe mayor tensión. Además, las roturas parciales progresan a roturas totales en el 50% de los casos (7).

Por otro lado, cuando un deportista se lesiona con rotura de LCA es muy común que también queden afectadas otras estructuras de la rodilla, como el menisco (8). Estos autores encontraron en su revisión que aproximadamente el 50% de las lesiones agudas del LCA también implicaron roturas de menisco. Además, el riesgo de sufrir osteoartritis es mayor en los pacientes que han tenido una lesión concomitante de menisco comparado a una lesión aislada de LCA (48% vs 13%, respectivamente). Es menos probable tener una lesión concomitante de menisco si hay rotura parcial (24%) en vez de total (42%). En este sentido, la ACLR se justifica en esos pacientes para reducir el riesgo de una futura osteoartritis.

El periodo de recuperación para las roturas parciales es de 5 a 7 meses, mientras que las roturas totales de 9 a 12 meses. 

Pruebas de valoración y diagnóstico

Tests o pruebas de valoración manuales para valorar y diagnosticar una rotura de LCA:

• Test de Lachman (valorar la inestabilidad anterior de rodilla)
• Test del cajón anterior (Drawer test) (inestabilidad anterior de rodilla)
• Pivot-shift test (valorar la inestabilidad de rotación de rodilla)

Tests para evaluar daño en las estructuras asociadas:

• Test de estrés Valgo/varo (para ligamentos colaterales)
• Test de McMurray (para menisco)
• Test del cajón posterior (para LCP) 
• Reverse pivot-shift test (para el complejo posterolateral)

De cualquier manera, la resonancia magnética (MRI) es la prueba de valoración clínica para confirmar la rotura de LCA. 

ACLR vs tratamiento conservador

La reconstrucción de LCA es la intervención más común tras una rotura de LCA, especialmente indicado en jóvenes. Sin embargo, existe bibliografía argumentando que realizar un tratamiento conservador tras una rotura de LCA puede proporcionar suficiente estabilidad de rodilla para los pacientes que no pretenden realizar actividades consideradas de riesgo, como la práctica de deportes como fútbol, baloncesto o esquí, entre otros. Hay que tener en cuenta que el riesgo de recidiva con el tratamiento conservador es de un 50% (7).

Para tomar la decisión de realizar un tratamiento conservador, es muy importante que el deportista sea cooperador (copers). Según la revisión de Secrist et al. (8), los non-copers muestran ciertas características que los diferencian como por ejemplo peor equilibrio y patrones de movimiento los llevan a una excesiva rotación interna de la tibia, entre otras. A continuación, se muestran algunas características que deben presentar los pacientes ‘copers’ para poder llevar a cabo el tratamiento conservador:

• No presentar lesiones concomitantes
• LSI en todos los hop tests ≥ 80% 
• > 80% KOS-ADLS
• > 60% IKDC 1000 (auto-percepción función rodilla)
• ≤ 1% percepción de que se va la rodilla

Existe la opción de que los pacientes con roturas aisladas del LCA puedan usar como estrategia retrasar la ACLR durante un periodo máximo de 6 meses y utilizar ejercicios de perturbación durante este tiempo para desarrollar los mecanismos dinámicos mientras se determina si se finalmente se opera. De cualquier manera, cuando existe una lesión concomitante de menisco e inestabilidad sintomática se debe realizar la ACLR con el fin de reducir el riesgo de lesiones adicionales en la rodilla. Según la bibliografía actual, todos los deportistas deberían realizar una ACLR cuando sufran una rotura de ACL, y cuanto antes mejor.

Proceso de Recuperación tras ACLR

En el deporte de alto nivel, el periodo de tiempo entre que el deportista realiza la ACLR y vuelve a la competición normalmente es entre 6 y 9 meses. Sin embargo, la mayoría de autores considera que es un periodo muy corto de tiempo para recuperar correctamente esta lesión (3,5,7,9–11). Van Melick et al. (11)recomienda realizar una recuperación de 12 meses tras la ACLR en el fútbol para volver competir con menor riesgo. No obstante, existen autores que no han encontrado diferencias en la recuperación al realizar un protocolo de rehabilitación acelerado (≤6 meses) comparado con uno ‘normal’ (12). En este sentido, hay que considerar que el periodo de recuperación también es altamente influenciado por las características individuales del deportista, como el historial de lesiones previas, la edad o el género, por citar algunos.

Antes de la intervención quirúrgica (IQ)

Existen autores que aconsejan empezar la rehabilitación antes de la ACLR por los siguientes motivos (11):

• Un déficit en la extensión completa de rodilla antes de la IQ es el mayor factor de riesgo para sufrir un déficit de extensión tras la ACLR.
• Un déficit de la fuerza de cuádriceps >20% pre-IQ puede tener importantes consecuencias negativas sobre éste durante los dos años posteriores a la ACLR.
• Iniciar la rehabilitación de forma adecuada antes de la ACLR asegura una mejor funcionalidad de la rodilla durante los dos años posteriores a la ACLR.

Fase temprana (4-6 semanas post-IQ)

• El periodo de rehabilitación debe iniciarse 24 horas después de la IQ con ejercicios de movilidad asistida.
• Controlar el dolor y la inflamación es uno de los objetivos más importantes de esta fase.
• Levantar cargas ligeras inmediatamente posteriores a la IQ no afecta a la laxitud de rodilla y reduce el dolor anterior de rodilla. Sin embargo, sólo debe realizarse si el patrón de movimiento es adecuado y no hay dolor (11).
• La crioterapia es aconsejada para reducir la inflamación. 
• La electro-estimulación puede resultar muy útil para mejorar la fuerza muscular de cuádriceps durante esta fase en la que está más limitado el movimiento, y además favorece la activación y re-educación de la contracción voluntaria.

Objetivos (13,14):

• Reducir el dolor y la inflamación.
• Proteger el injerto en curación. 
• Minimizar el efecto producido por la inmovilización.
• Conseguir un patrón de marcha normal.
• Reducir progresivamente hasta eliminar el uso de muletas.
• Conseguir de 90-120º de flexión rodilla y extensión completa.
• Mejorar la función muscular y el control del cuádriceps (control neuromuscular).
• Restaurar la capacidad de realizar ejercicios de elevación de la pierna extendida (straight-leg raise, SLR) sin ‘cuádriceps lag’ (imposibilidad de extensión completa).
• Progresión a levantamiento de peso completamente (weight bearing, WB)

Criterios para pasar de fase:

• Andar con normalidad sin muletas o desviación de la marcha.
• Extensión completa de rodilla de forma pasiva (simétrico a pierna no lesionada)
• Conseguir 100-120º flexión de rodilla.
• No presentar signos de ‘extensor lag’.
• Mínimos síntomas de efusión o inflamación.

Fase de fortalecimiento (4-6 semanas a 6 meses post-IQ)

• Progresión de los ejercicios con carga en cadena cinética cerrada (CKC) y sin carga en cadena cinética abierta (OKC). 
• Primeros 3 meses post-IQ:
  • Limitar ROM entre 90-60º (para extensiones de rodilla sin carga)
  • ROM 0-60º para ejercicios con carga.
• > 3-4 meses:
  • Extensiones de rodilla en OKC en todo el arco de movimiento.
  • Iniciar flexiones de rodilla en OKC para mejorar la fuerza de isquios (a partir de la 6ª semana).
  • Progresar el ROM a 75-90º en ejercicios de CKC con carga.

Objetivos:

• Conseguir una técnica adecuada.
• Evitar la aparición de mecanismos de compensación.
• Continuar con la progresión del trabajo de fuerza.
• Control neuromuscular.
• Entrenamiento del equilibrio y la propiocepción.
• Entrenar el Core stability.
• Inicio de ejercicios de carrera.
• Preparar a los deportistas para la fase de la vuelta al deporte. 

Criterios para pasar a la fase RTP:

• Nivel de fuerza adecuado: Limb Symmetry Index (LSI) (3,4,9,11,15):
  • LSI≥90%
  • Específico en deportes de pivote: LSI ≥100% 
• Buen equilibrio. 
• No presentar dolor ni dificultades en la carrera.
• Reunir los criterios para pasar a la fase de RTP antes de iniciarla reduce el riesgo de recidiva en un 75-84% (4).

Vuelta al juego (RTP)

En esta fase el deportista se debe incorporar progresivamente a los entrenamientos del equipo a la vez que continua su plan de recuperación específico. 

Objetivos:

• Haber realizado el proceso de rehabilitación funcional en todo el espectro.
• Volver al nivel normal de actividad diaria del paciente: nivel de actividad, ocupaciones y participación en el deporte.
• Aumento gradual de la actividad específica.
• Trabajo de fuerza en todo el ROM. 
• Mejorar el control neuromuscular. 
• Progresión hasta llegar al máximo en: sprint, cambios de dirección y pliometría. 
• Índice de fuerza de cuádriceps ≥85%, ROM apropiado, propiocepción y capacidad cardiovascular.
• Incorporación progresiva al entrenamiento del grupo hasta llegar a completar la sesión completa con normalidad.

Criterios para volver a competir (RTS):

• LSI-index fuerza flexores y extensores rodilla:
  • Deportes de continuos giros y pivotes: LSI = 100%.
  • Otros deportes: LSI ≥ 90%
• LSI-index tests de salto: LSI > 90% (todos los deportes)
• Percepción subjetiva de tener un nivel preparación adecuado para la competición (ACL-RSI scale): no tener miedo a lesión, buenas sensaciones.
• Auto-percepeción subjetiva de función y síntomas correcta (IKDC 1000 o IKDC 2000).
• Factores de riesgo de volver a lesionarse el LCA: valgo aumentado, tener en el contacto inicial de la caída de un salto una rotación interna cadera y asimetría en la extensión de rodilla, poca estabilidad durante el apoyo a una sola pierna.
• Los deportistas con ACLR muestran una alteración en la coordinación cadera-tobillo en actividades dinámicas a 1 pierna.

En el deporte de alto nivel es común volver a competir 6 meses después de la ACLR. Sin embargo, existe un riesgo muy alto de volver a lesionarse de los 6 a los 12 meses. De hecho, los déficits funcionales y biológicos perdura hasta 2 años después de la ACLR (5). La mayoría de autores recomiendan realizar un periodo de recuperación de 12 meses antes de competir. Además, se deberían realizar las valoraciones oportunas para decidir el RTS en situaciones reales y contextos similares a la competición; en condiciones de fatiga y con la presencia de situaciones inesperadas. Finalmente, es muy importante considerar la auto-percepción del deportista de su nivel de preparación para la RTS ya que existe un porcentaje elevado de deportistas que tienen miedo de volver a lesionarse tras una rotura de LCA. 

Conclusiones

• Realizar programas de prevención específicos reducirá el riesgo de lesión de LCA de los deportistas. Estos programas deben poner énfasis en la corrección de la técnica biomecánica individual con objetivo principal de conseguir un mayor control neuromuscular. 
• El trabajo específico y seguimiento del proceso de rehabilitación tras una ACLR debe ser de al menos 24 meses, a pesar de que empiecen a competir 9 o 12 meses después de la IQ.
• Actualmente se realiza un número muy alto de tests y valoraciones para el RTS en el deporte. Sin embargo, los estudios muestran malos resultados en la recuperación de esta lesión en el deporte. Webster & Feller (16) consideran que se debería focalizar más en identificar un número menor de test pero que sean más predictivos.
• Los test de rendimiento (hop tests) son las valoraciones que presentan mayor éxito. 
• La valoración y auto-percepción subjetiva del deportista es muy importante en la toma de decisiones para RTS. 
• Los deportistas < 25 años tienen mayor facilidad de sufrir roturas de LCA y de volver a lesionarse.
• El RTS no debería hacerse antes de los 9-12 meses post ACLR. 
• En deportistas es recomendado realizar una ACLR tras una rotura de LCA, especialmente en deporte de contacto. 
• El tratamiento conservador, en caso de aplicarse, sólo podrán realizarlo los copers.
• Aunque en un programa de rehabilitación tras una ACLR es esencial optimizar y conseguir unos patrones y calidad del movimiento correcto, es importante considerar que las lesiones de LCA en el deporte normalmente no producen en ese tipo acciones o movimientos ‘pre-planeados’ y, por tanto, debe entrenarse en condiciones similares a la competición: con fatiga y ante estímulos inesperados.
• Es muy importante tener estrategias de gestión de la carga durante la fase RTP para garantizar una recuperación y adaptación óptima.

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Referencias

1. LaBella CR, Hennrikus W, Hewett TE. Anterior Cruciate Ligament Injuries: Diagnosis, Treatment, and Prevention. Pediatrics. 2014; 133(5): e1437–50.
2. Pappas E, Nightingale EJ, Simic M, Ford KR, Hewett TE, Myer GD. Do exercises used in injury prevention programmes modify cutting task biomechanics? A systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2015; 49(10): 673–80.
3. Ardern CL, Webster KE, Taylor NF, Feller JA. Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: a systematic review and meta-analysis of the state of play. Br J Sports Med. 2011; 45(7): 596–606.
4. Buckthorpe M. Optimising the Late-Stage Rehabilitation and Return-to-Sport Training and Testing Process After ACL Reconstruction. Sport Med. 2019; 49(7): 1043–58.
5. Dingenen B, Gokeler A. Optimization of the Return-to-Sport Paradigm After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Critical Step Back to Move Forward. Sport Med. 2017.
6. Sonnery-Cottet B, Colombet P. Partial tears of the anterior cruciate ligament. Orthop Traumatol Surg Res. 2016; 102(1): S59–67.
7. Yadav S, Singh S. Analysis of partial bundle anterior cruciate ligament tears- diagnosis and management with ACL augmentation. J Clin Orthop Trauma. 2020; 11: S337–41.
8. Secrist ES, Frederick RW, Tjoumakaris FP, Stache SA, Hammoud S, Freedman KB. A Comparison of Operative and Nonoperative Treatment of Anterior Cruciate Ligament Injuries. JBJS Rev. 2016; 4(11): 1.
9. Czuppon S, Racette BA, Klein SE, Harris-Hayes M. Variables associated with return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction: A systematic review. Br J Sports Med. 2014; 48(5): 356–64. 
10. Fallaha M, Belzile S, Martel-pelletier J, Pelletier P, Feldman D, Sylvestre M. Clinical diagnosis of partial or complete anterior cruciate ligament tears using patients ’ history elements and physical examination tests. PLoS One. 2018; 13(6): 1–15. 
11. van Melick N, van Cingel REH, Brooijmans F, Neeter C, van Tienen T, Hullegie W, et al. Evidence-based clinical practice update: practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus. Br J Sports Med . 2016; 50(24): 1506–15.
12. van Grinsven S, van Cingel REH, Holla CJM, van Loon CJM. Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc. 2010; 18(8): 1128–44.
13. Yabroudi MA, Irrgang JJ. Rehabilitation and Return to Play After Anatomic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Clin Sports Med [Internet]. 2013; 32(1): 165–75.
14. Malempati C, Jurjans J, Noehren B, Ireland ML, Johnson DL. Current Rehabilitation Concepts for Anterior Cruciate Ligament Surgery in Athletes. Johnson DL, editor. Orthopedics. 2015; 38(11): 689–96.
15. Micheo W, Hernández L, Seda C. Evaluation, management, rehabilitation, and prevention of anterior cruciate ligament injury: current concepts. PM R. 2010; 2(10): 935–44.
16. Webster KE, Feller JA. Who Passes Return-to-Sport Tests, and Which Tests Are Most Strongly Associated With Return to Play After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction? Orthop J Sport Med. 2020; 8(12): 1–8. 

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Este artículo ha sido realizado en base a las referencias reflejadas, otros estudios revisados no reflejados y según la experiencia y conocimiento del autor. De esta manera, pueden incluir opiniones e ideas subjetivas no contrastadas en la literatura.