La tendinopatía rotuliana es una lesión muy común en deportistas como ciclistas, futbolistas o jugadores de baloncesto, aunque también puede darse en personas sedentarias cuya actividad solicite una participación activa la articulación de la rodilla. La función del tendón rotuliano sirve de enlace entre la rótula y la tibia y es clave para realizar la extensión de rodilla, además de intervenir en otras muchas actividades como saltar, agacharse, subir y/o bajar escaleras.
Esta lesión no suele presentar inflamación ya que es degenerativa. El tendón lesionado muestra hiperceluraridad con una proliferación atípica de células de fibroblastos y endotélicas entre la vascularización. Se produce una falta de fibras longitudinales colágeno, con brechas entre sus fibras, una rotura de fibras de colágeno. Evaluar la irratibilidad del tendón es fundamental para determinar la gravedad de los síntomas después de realizar actividades de almacenamiento y liberación de energía (p.ej., sprints, saltos, cambios de dirección).
Síntomas
La lesión de tendinopatía rotuliana está caracterizada por un dolor punzante en la parte inferior de la patela, en la zona profunda del tendón. El dolor se hace más notable cuando se produce una flexión de rodilla o al realizar cualquier acción o gesto que solicite fuerza de la rodilla. En función de la gravedad de la lesión, el dolor puede llegar a ser limitante e impedir la flexión completa de rodilla o la práctica de cualquier actividad deportiva. La intervención temprana y realización de un tratamiento y programa de recuperación adecuado resulta de gran importancia para impedir agravar la lesión y que se convierta en crónica, momento en el que el proceso de recuperación se puede complicar y alargar considerablemente.
La tendinopatía rotuliana suele iniciarse con una ligera molestia durante la práctica de la actividad, que cesa inmediatamente tras el esfuerzo. Es muy común ‘no darle importancia’ a esa molestia, pero si no se interviene con un tratamiento específico adecuado y se hace sintomático, el tratamiento es mucho más difícil ya que se producirá una degeneración progresiva del tendón y el dolor será cada vez mayor, pudiendo llegar a romperse el tendón.
Causas más comunes de la tendinopatía rotuliana
Rigidez la musculatura de la pierna y rangos de movimiento más cortos.
Estrés repetitivo provocado por microtraumatismos, como continuas caídas de saltos (muy claro en voleibol) o realizar pedaleo constante.
Malas adaptaciones o progresiones de la carga inadecuadas.
Posturas del cuerpo o técnica deficientes.
En definitiva, todas las situaciones que impliquen una tensión excesiva en el tendón que pueda llegar a provocar inflamación o microdesgarros.
Schwartz et al. (2015) establece los siguientes factores de riesgo:
Peso elevado.
Ratio cintura-cadera.
Diferencia en la longitud de piernas.
Altura del arco del pie.
Fuerza y elasticidad del cuádriceps.
Elasticidad de los isquios.
Deportes donde se realicen saltos y aterrizajes continuos.
Tratamiento de la tendinopatía rotuliana
El tratamiento de la tendinopatía rotuliana debe realizarse de forma individualizada debido a que el grado de afectación, gravedad, causas y condiciones específicas de cada persona pueden ser muy diferentes. De esta manera, el tiempo de recuperación puede variar significativamente. Si la lesión no está muy avanzada y se interviene a tiempo, no tiene por qué ser un proceso muy largo e incluso el tratamiento puede combinarse con la práctica deportiva de forma simultánea (siempre reduciendo el volumen de trabajo). Existen estudios que muestran que un tercio de los deportistas con tendinopatía rotuliana vuelven al deporte a los 6 meses (Malliaras et al., 2015). En cambio, si la lesión no se trata correctamente o cronifica, el proceso de recuperación puede ser muy tedioso y alargarse hasta 12-18 meses. Finamente, la bibliografía muestra que el 53% de los deportistas se retiran.
El proceso de recuperación de la tendinopatía rotuliana puede resultar un poco doloroso para el deportista ya que se regulará la intensidad o la carga de los ejercicios en función de su percepción subjetiva del dolor. En este sentido, la escala visual analógica de percepción del dolor (EVA) resulta de gran utilidad como método subjetivo para el control de la carga.
Yo normalmente trabajo hasta una percepción de dolor en la escala EVA de 3-5 (Malliaras et al., 2015), sobre todo en fases iniciales del proceso. No obstante, esto variará en función del deportista, gravedad de la lesión, necesidades de la competición y del grado de riesgo dispuesto a asumir. De cualquier manera, no considero adecuado llegar a más de un 6 en la EVA.
Pautas adecuadas en el tratamiento de esta lesión:
Reducir el volumen de carga.
Trabajo isométrico a 30-60º (sobre todo en fases iniciales del tratamiento).
Realizar contracciones lentas con resistencias altas.
Contracciones excéntricas de cuádriceps.
Squat excéntrico en plataforma declinada de 20-25º, eliminando la parte concéntrica.
Fortalecimiento y estiramientos de la musculatura implicada en la flexo-extensión de rodilla (cuádriceps e isquiosurales) para completar todo el rango de movimiento.
Ejercicios de fuerza en cadena cinética cerrada.
Progresar de trabajo bilateral a unilateral.
Progresión aumentando la velocidad de ejecución y hacia ejercicios con CEA.
Evaluar la fuerza unipodal con squat en plataforma declinada llegando a 90º mediante la valoración del dolor en la escala EVA tras la realización del ejercicio y 24 horas después.
Aplicación de frío en la zona afectada.
Combinar entrenamiento con fisioterapia.
A continuación, propongo un programa de ejercicios genérico para el tratamiento de una tendinopatía rotuliana para fases iniciales del proceso. Se recomienda realizar este programa 3 veces por semana y progresar paulatinamente aumentando la carga y velocidad de ejecución, y hacia el trabajo unipodal. Hay que tener en cuenta los principios de individualización y progresión de la carga para realizar un proceso de readaptación óptimo. Además, como se ha comentado anteriormente, un aspecto fundamental en la recuperación de esta lesión es reducir el volumen de la actividad.
Ejercicio
Series/Reps
Flexión dorsal tobillo
3x15reps cada pierna
Straight Leg Raise (sentado en silla, con lastre)
6×20” cada pierna
Squat isométrico a 2 piernas (con lastre)
4×45” / 60” Recup
Squat bilateral excéntrico en plataforma declinada (20-25º)
4x10reps / 45-60” Rec
Squat unilateral excéntrico en plataforma declinada
3×6-8reps / 45-60” Rec
Propiocepción unipodal bosu
4×25” cada p / 20” Rec
Lunges frontal alterno
4x16reps / 30” Rec
Referencias
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Malliaras, P., Cook, J., Purdam, C., & Rio, E. (2015). Patellar tendinopathy: Clinical diagnosis, load management, and advice for challenging case presentations. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 45(11), 887–898.
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Schwartz, A., Watson, J. N., & Hutchinson, M. R. (2015). Patellar Tendinopathy. Sports Health, 7(5), 415–420.
Van Ark, M., Van den Akker-Scheek, I., Meijer, L. T. B., & Zwerver, J. (2013). An exercise-based physical therapy program for patients with patellar tendinopathy after platelet-rich plasma injection. Physical Therapy in Sport, 14(2), 124–130.
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Este artículo ha sido realizado en base a las referencias reflejadas, otros estudios revisados no reflejados y según la experiencia y conocimiento del autor. De esta manera, pueden incluir opiniones e ideas subjetivas no contrastadas en la literatura.
La rotura de ligamento cruzado anterior (LCA) de rodilla es muy común en deportes de contacto y de continuos giros y pivotes como el fútbol, baloncesto, balonmano o esquí. Es considerada una de las lesiones más graves en el deporte debido a que normalmente requiere intervención quirúrgica (IQ) y mantiene a los deportistas alejados de la competición un largo periodo de tiempo.
Actualmente existe un gran porcentaje de deportistas que no vuelven al nivel previo a la lesión o incluso terminan su carrera deportista tras sufrir esta lesión. Por tanto, es muy importante realizar un programa de rehabilitación adecuado.
Anatomía
El LCA es un ligamento ancho que se origina en la cara posterolateral de la escotadura intercondilar y se inserta en la meseta tibial anterior, justo al lado de la espina tibial. Está compuesto por dos haces funcionales:
El haz anteromedial (AM): es el encargado principal de la restricción de la traslación anterior de la tibia con la rodilla flexionada. Son fibras generalmente isométricas y tienen mayor tensión en la flexión. Disminuye la tensión de 0-30º, y la aumenta de 30-130º.
El haz posterolateral (PL): proporciona estabilidad rotacional adicional a la rodilla. Son fibras anisométricas que se enrrollan al haz AM durante la flexión formando un arco. Recibe mayor tensión en la extensión: disminución gradual de la tensión de 0-90º de flexión para aumentarla a los 90º.
Figura 1. Rol de las porciones AM y PL en la flexión de la rodilla (extraído de Sonnery-Connet & Colombet, 2016)
Función del LCA
El LCA es el estabilizador más importante de la rodilla:
Limitar la traslación anterior de la tibia sobre el fémur (función principal).
Restringir la rotación interna de la tibia.
Resistir las fuerzas de varo y valgo en la rodilla.
Mecanismos de lesión principales
Figura 2. Posición corporal característica en la lesión del LCA (extraído de LaBella, Hennrikus & Hewett, 2014)
Las lesiones de LCA en el deporte se producen normalmente en acciones sin contacto (70%), especialmente en acciones que implican saltos, pivotes y cambios de dirección constantes. Existe una posición corporal distintiva que se relaciona con las lesiones de LCA sin contacto (1) (Figura 2):
Rotación interna de cadera.
Rodilla en semi-flexión, cerca de la extensión completa.
Pie clavado en el suelo.
El cuerpo está desacelerando, lo que provoca un valgo dinámico de la rodilla.
En la revisión sistemática con meta-análisis de Pappas et al. (2) se proponen 4 teorías sobre las causas que colocan a los deportistas a un aumento significativo del riesgo de lesión de LCA:
Teoría de la dominancia de los ligamentos: los deportistas con alto riesgo de lesión de LCA realizan aterrizajes y cambios de dirección (CODs) con excesivo valgo dinámico de la rodilla, aducción de cadera y rotación interna de cadera.
Teoría de la dominancia del tronco: los déficits en el control del tronco conducen a un mayor riesgo de lesión de LCA. (importancia del Core stability)
Teoría de la dominancia del cuádriceps: una fuerza excesiva de cuádriceps en relación con el reclutamiento de la cadena posterior expone al LCA en un gran riesgo de lesión.
Teoría de la dominancia de una pierna: grandes asimetrías de fuerza entre piernas.
En el fútbol, este tipo de lesiones se producen a menudo en las siguientes situaciones:
Giros hacia dentro con la rodilla en semi-flexión y el pie se queda clavado en suelo.
Aterrizaje de saltos en los que se cae con una pierna en extensión.
Acciones agresivas que provoquen un valgo dinámico (p.ej., tras un golpe).
Incidencia de lesión
A continuación se presenta la información relativa a la incidencia y otros porcentajes importantes para el manejo de la lesión de LCA (3–5):
Tasa RTP: 82%
Vuelta al nivel previo a lesión: 63%
35-45% de los deportistas no vuelve al deporte competitivo (RTS).
Incluso en la élite, un 20-25% son incapaces de RTS.
En el fútbol profesional, la RTS es muy alta (>90%) un año después de la lesión. Sin embargo, sólo el 65% de los jugadores se mantienen compitiendo en la máxima categoría 3 años después de una reconstrucción de LCA (ACLR).
Riesgo de volver a lesionarse el LCA en los dos siguientes años: 15% (todas las edades).
En jóvenes (< 25 años) 30% en los dos siguientes años.
Hay 30-40 más riesgo de recidiva en partido que en entrenamiento.
Las mujeres presentan mayor riesgo de rotura de LCA que los hombres.
Además, los deportistas a los que les habían realizado un seguimiento ≥ 24 meses informaron de una tasa mucho mayor de volver a competir respecto a los que le realizaron un seguimiento < 24 meses (65% y 38%, respectivamente) (3). No obstante, hay que tener en cuenta las diferencias que puedan existir en estos valores según el tipo de deporte.
Rotura parcial vs rotura total de LCA
En la lesión de LCA en el deporte lo más común es que se produzca una rotura total del ligamento. Las roturas parciales representan del 10-28% de todas las roturas de LCA, siendo más comunes en jóvenes y varones (6). La porción PL se lesiona más a menudo ya que recibe mayor tensión. Además, las roturas parciales progresan a roturas totales en el 50% de los casos (7).
Por otro lado, cuando un deportista se lesiona con rotura de LCA es muy común que también queden afectadas otras estructuras de la rodilla, como el menisco (8). Estos autores encontraron en su revisión que aproximadamente el 50% de las lesiones agudas del LCA también implicaron roturas de menisco. Además, el riesgo de sufrir osteoartritis es mayor en los pacientes que han tenido una lesión concomitante de menisco comparado a una lesión aislada de LCA (48% vs 13%, respectivamente). Es menos probable tener una lesión concomitante de menisco si hay rotura parcial (24%) en vez de total (42%). En este sentido, la ACLR se justifica en esos pacientes para reducir el riesgo de una futura osteoartritis.
El periodo de recuperación para las roturas parciales es de 5 a 7 meses, mientras que las roturas totales de 9 a 12 meses.
Pruebas de valoración y diagnóstico
Tests o pruebas de valoración manuales para valorar y diagnosticar una rotura de LCA:
Test de Lachman (valorar la inestabilidad anterior de rodilla)
Test del cajón anterior (Drawer test) (inestabilidad anterior de rodilla)
Pivot-shift test (valorar la inestabilidad de rotación de rodilla)
Tests para evaluar daño en las estructuras asociadas:
Test de estrés Valgo/varo (para ligamentos colaterales)
Test de McMurray (para menisco)
Test del cajón posterior (para LCP)
Reverse pivot-shift test (para el complejo posterolateral)
De cualquier manera, la resonancia magnética (MRI) es la prueba de valoración clínica para confirmar la rotura de LCA.
ACLR vs tratamiento conservador
La reconstrucción de LCA es la intervención más común tras una rotura de LCA, especialmente indicado en jóvenes. Sin embargo, existe bibliografía argumentando que realizar un tratamiento conservador tras una rotura de LCA puede proporcionar suficiente estabilidad de rodilla para los pacientes que no pretenden realizar actividades consideradas de riesgo, como la práctica de deportes como fútbol, baloncesto o esquí, entre otros. Hay que tener en cuenta que el riesgo de recidiva con el tratamiento conservador es de un 50% (7).
Para tomar la decisión de realizar un tratamiento conservador, es muy importante que el deportista sea cooperador (copers). Según la revisión de Secrist et al. (8), los non-copers muestran ciertas características que los diferencian como por ejemplo peor equilibrio y patrones de movimiento los llevan a una excesiva rotación interna de la tibia, entre otras. A continuación, se muestran algunas características que deben presentar los pacientes ‘copers’ para poder llevar a cabo el tratamiento conservador:
No presentar lesiones concomitantes
LSI en todos los hop tests ≥ 80%
> 80% KOS-ADLS
> 60% IKDC 1000 (auto-percepción función rodilla)
≤ 1% percepción de que se va la rodilla
Existe la opción de que los pacientes con roturas aisladas del LCA puedan usar como estrategia retrasar la ACLR durante un periodo máximo de 6 meses y utilizar ejercicios de perturbación durante este tiempo para desarrollar los mecanismos dinámicos mientras se determina si se finalmente se opera. De cualquier manera, cuando existe una lesión concomitante de menisco e inestabilidad sintomática se debe realizar la ACLR con el fin de reducir el riesgo de lesiones adicionales en la rodilla. Según la bibliografía actual, todos los deportistas deberían realizar una ACLR cuando sufran una rotura de ACL, y cuanto antes mejor.
Proceso de Recuperación tras ACLR
En el deporte de alto nivel, el periodo de tiempo entre que el deportista realiza la ACLR y vuelve a la competición normalmente es entre 6 y 9 meses. Sin embargo, la mayoría de autores considera que es un periodo muy corto de tiempo para recuperar correctamente esta lesión (3,5,7,9–11). Van Melick et al. (11)recomienda realizar una recuperación de 12 meses tras la ACLR en el fútbol para volver competir con menor riesgo. No obstante, existen autores que no han encontrado diferencias en la recuperación al realizar un protocolo de rehabilitación acelerado (≤6 meses) comparado con uno ‘normal’ (12). En este sentido, hay que considerar que el periodo de recuperación también es altamente influenciado por las características individuales del deportista, como el historial de lesiones previas, la edad o el género, por citar algunos.
Antes de la intervención quirúrgica (IQ)
Existen autores que aconsejan empezar la rehabilitación antes de la ACLR por los siguientes motivos (11):
Un déficit en la extensión completa de rodilla antes de la IQ es el mayor factor de riesgo para sufrir un déficit de extensión tras la ACLR.
Un déficit de la fuerza de cuádriceps >20% pre-IQ puede tener importantes consecuencias negativas sobre éste durante los dos años posteriores a la ACLR.
Iniciar la rehabilitación de forma adecuada antes de la ACLR asegura una mejor funcionalidad de la rodilla durante los dos años posteriores a la ACLR.
Fase temprana (4-6 semanas post-IQ)
El periodo de rehabilitación debe iniciarse 24 horas después de la IQ con ejercicios de movilidad asistida.
Controlar el dolor y la inflamación es uno de los objetivos más importantes de esta fase.
Levantar cargas ligeras inmediatamente posteriores a la IQ no afecta a la laxitud de rodilla y reduce el dolor anterior de rodilla. Sin embargo, sólo debe realizarse si el patrón de movimiento es adecuado y no hay dolor (11).
La crioterapia es aconsejada para reducir la inflamación.
La electro-estimulación puede resultar muy útil para mejorar la fuerza muscular de cuádriceps durante esta fase en la que está más limitado el movimiento, y además favorece la activación y re-educación de la contracción voluntaria.
Objetivos (13,14):
Reducir el dolor y la inflamación.
Proteger el injerto en curación.
Minimizar el efecto producido por la inmovilización.
Conseguir un patrón de marcha normal.
Reducir progresivamente hasta eliminar el uso de muletas.
Conseguir de 90-120º de flexión rodilla y extensión completa.
Mejorar la función muscular y el control del cuádriceps (control neuromuscular).
Restaurar la capacidad de realizar ejercicios de elevación de la pierna extendida (straight-leg raise, SLR) sin ‘cuádriceps lag’ (imposibilidad de extensión completa).
Progresión a levantamiento de peso completamente (weight bearing, WB)
Criterios para pasar de fase:
Andar con normalidad sin muletas o desviación de la marcha.
Extensión completa de rodilla de forma pasiva (simétrico a pierna no lesionada)
Conseguir 100-120º flexión de rodilla.
No presentar signos de ‘extensor lag’.
Mínimos síntomas de efusión o inflamación.
Fase de fortalecimiento (4-6 semanas a 6 meses post-IQ)
Progresión de los ejercicios con carga en cadena cinética cerrada (CKC) y sin carga en cadena cinética abierta (OKC).
Primeros 3 meses post-IQ:
Limitar ROM entre 90-60º (para extensiones de rodilla sin carga)
ROM 0-60º para ejercicios con carga.
> 3-4 meses:
Extensiones de rodilla en OKC en todo el arco de movimiento.
Iniciar flexiones de rodilla en OKC para mejorar la fuerza de isquios (a partir de la 6ª semana).
Progresar el ROM a 75-90º en ejercicios de CKC con carga.
Objetivos:
Conseguir una técnica adecuada.
Evitar la aparición de mecanismos de compensación.
Continuar con la progresión del trabajo de fuerza.
Control neuromuscular.
Entrenamiento del equilibrio y la propiocepción.
Entrenar el Core stability.
Inicio de ejercicios de carrera.
Preparar a los deportistas para la fase de la vuelta al deporte.
Criterios para pasar a la fase RTP:
Nivel de fuerza adecuado: Limb Symmetry Index (LSI) (3,4,9,11,15):
LSI≥90%
Específico en deportes de pivote: LSI ≥100%
Buen equilibrio.
No presentar dolor ni dificultades en la carrera.
Reunir los criterios para pasar a la fase de RTP antes de iniciarla reduce el riesgo de recidiva en un 75-84% (4).
Vuelta al juego (RTP)
En esta fase el deportista se debe incorporar progresivamente a los entrenamientos del equipo a la vez que continua su plan de recuperación específico.
Objetivos:
Haber realizado el proceso de rehabilitación funcional en todo el espectro.
Volver al nivel normal de actividad diaria del paciente: nivel de actividad, ocupaciones y participación en el deporte.
Aumento gradual de la actividad específica.
Trabajo de fuerza en todo el ROM.
Mejorar el control neuromuscular.
Progresión hasta llegar al máximo en: sprint, cambios de dirección y pliometría.
Índice de fuerza de cuádriceps ≥85%, ROM apropiado, propiocepción y capacidad cardiovascular.
Incorporación progresiva al entrenamiento del grupo hasta llegar a completar la sesión completa con normalidad.
Criterios para volver a competir (RTS):
LSI-index fuerza flexores y extensores rodilla:
Deportes de continuos giros y pivotes: LSI = 100%.
Otros deportes: LSI ≥ 90%
LSI-index tests de salto: LSI > 90% (todos los deportes)
Percepción subjetiva de tener un nivel preparación adecuado para la competición (ACL-RSI scale): no tener miedo a lesión, buenas sensaciones.
Auto-percepeción subjetiva de función y síntomas correcta (IKDC 1000 o IKDC 2000).
Factores de riesgo de volver a lesionarse el LCA: valgo aumentado, tener en el contacto inicial de la caída de un salto una rotación interna cadera y asimetría en la extensión de rodilla, poca estabilidad durante el apoyo a una sola pierna.
Los deportistas con ACLR muestran una alteración en la coordinación cadera-tobillo en actividades dinámicas a 1 pierna.
En el deporte de alto nivel es común volver a competir 6 meses después de la ACLR. Sin embargo, existe un riesgo muy alto de volver a lesionarse de los 6 a los 12 meses. De hecho, los déficits funcionales y biológicos perdura hasta 2 años después de la ACLR (5). La mayoría de autores recomiendan realizar un periodo de recuperación de 12 meses antes de competir. Además, se deberían realizar las valoraciones oportunas para decidir el RTS en situaciones reales y contextos similares a la competición; en condiciones de fatiga y con la presencia de situaciones inesperadas. Finalmente, es muy importante considerar la auto-percepción del deportista de su nivel de preparación para la RTS ya que existe un porcentaje elevado de deportistas que tienen miedo de volver a lesionarse tras una rotura de LCA.
Conclusiones
Realizar programas de prevención específicos reducirá el riesgo de lesión de LCA de los deportistas. Estos programas deben poner énfasis en la corrección de la técnica biomecánica individual con objetivo principal de conseguir un mayor control neuromuscular.
El trabajo específico y seguimiento del proceso de rehabilitación tras una ACLR debe ser de al menos 24 meses, a pesar de que empiecen a competir 9 o 12 meses después de la IQ.
Actualmente se realiza un número muy alto de tests y valoraciones para el RTS en el deporte. Sin embargo, los estudios muestran malos resultados en la recuperación de esta lesión en el deporte. Webster & Feller (16) consideran que se debería focalizar más en identificar un número menor de test pero que sean más predictivos.
Los test de rendimiento (hop tests) son las valoraciones que presentan mayor éxito.
La valoración y auto-percepción subjetiva del deportista es muy importante en la toma de decisiones para RTS.
Los deportistas < 25 años tienen mayor facilidad de sufrir roturas de LCA y de volver a lesionarse.
El RTS no debería hacerse antes de los 9-12 meses post ACLR.
En deportistas es recomendado realizar una ACLR tras una rotura de LCA, especialmente en deporte de contacto.
El tratamiento conservador, en caso de aplicarse, sólo podrán realizarlo los copers.
Aunque en un programa de rehabilitación tras una ACLR es esencial optimizar y conseguir unos patrones y calidad del movimiento correcto, es importante considerar que las lesiones de LCA en el deporte normalmente no producen en ese tipo acciones o movimientos ‘pre-planeados’ y, por tanto, debe entrenarse en condiciones similares a la competición: con fatiga y ante estímulos inesperados.
Es muy importante tener estrategias de gestión de la carga durante la fase RTP para garantizar una recuperación y adaptación óptima.
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Pappas E, Nightingale EJ, Simic M, Ford KR, Hewett TE, Myer GD. Do exercises used in injury prevention programmes modify cutting task biomechanics? A systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2015; 49(10): 673–80.
Ardern CL, Webster KE, Taylor NF, Feller JA. Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: a systematic review and meta-analysis of the state of play. Br J Sports Med. 2011; 45(7): 596–606.
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Dingenen B, Gokeler A. Optimization of the Return-to-Sport Paradigm After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Critical Step Back to Move Forward. Sport Med. 2017.
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Secrist ES, Frederick RW, Tjoumakaris FP, Stache SA, Hammoud S, Freedman KB. A Comparison of Operative and Nonoperative Treatment of Anterior Cruciate Ligament Injuries. JBJS Rev. 2016; 4(11): 1.
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Este artículo ha sido realizado en base a las referencias reflejadas, otros estudios revisados no reflejados y según la experiencia y conocimiento del autor. De esta manera, pueden incluir opiniones e ideas subjetivas no contrastadas en la literatura.
El menisco es un tejido fibrocartilaginoso dividido en dos partes, situado en los espacios comprendidos entre el fémur y la tibia en la zona de la rodilla que sirve para estabilizar la articulación y reducir el estrés ya que aumenta el área de contacto entre el fémur y la tibia.
La lesión de menisco cuenta con una prevalencia alta en deportes de contacto y continuos giros como fútbol, baloncesto o balonmano. La pérdida de tejido en el menisco aumenta el contacto directo de la tibia con el fémur, lo cuál lleva a producir artrosis prematura y un declive funcional a largo plazo. Por lo tanto, la intervención de reparación de menisco es muy importante para preservar el tejido y prevenir la artrosis.
Recuperación tras la intervención de reparación de menisco
Existen multitud de factores que influyen en la curación del menisco y por lo tanto afectan en el proceso de rehabilitación tras una reparación de menisco.
Localización (periférica vs central) y forma de la lesión (longitudinal, radial, compleja).
Vascularización del menisco parece ser el factor más importante para la curación del menisco. La vascularización del menisco es muy baja, aunque existen diferencias según la zona del menisco:
Zona periférica (zona roja-roja); 30% vascularización.
Zona interna (zona roja-blanca y blanca-blanca); prácticamente sin riego sanguíneo.
Timing y tipo de rotura de menisco:
Roturas agudas y traumáticas: mejor curación que roturas crónicas y no-traumáticas.
Roturas longitudinales: las más fáciles de reparar por su orientación vertical.
Roturas radiales: se extienden a la zona central (sin casi vascularización), son las más difíciles de curar.
Edad
ROM y fuerza previa a la operación.
Otros factores (cronicidad, lesión concomitante a otras, alineamiento, calidad del tejido, tipo de intervención) pueden afectar en el protocolo de recuperación y en los resultados médicos.
Guía de rehabilitación específica a las características del desgarro o rotura:
Desgarros longitudinales antero-posteriores <3cm: levantar carga (WB, ‘weight-bearing’) que se pueda tolerar sin rodillera. Progresar el ROM hasta 125º en 3-6 semanas. RTP a partir de los 3 meses.
Desgarros longitudinales antero-posteriores >3cm: WB permitido con rodillera bloqueada. ROM limitado de 0-125º hasta las 6-8 semanas. RTP: 3 meses.
Desgarros complejos y radiales: máximo WB tolerado con rodillera de 0-125º durante 6-8 semanas. RTP: 4-5 meses.
Método de rehabilitación tradicional vs método acelerado
La literatura muestra dos enfoques de protocolos de rehabilitación post-operación: tradicional vs acelerado. El enfoque tradicional está basado en la inmovilización de la pierna en extensión, no levantar peso y limitar la flexión de la rodilla a 90º durante las 4-6 primeras semanas. El enfoque acelerado está basado en la progresión y timing individualizado del deportista y consiste en el temprano levantamiento de peso sin restringir el ROM. Sin embargo, existe controversia respecto a la adecuación de la inmovilización de la pierna (atrofia de cuádriceps y formación de cicatriz fibrovascular). Además, los autores no han encontrado diferencias en las tasas de fallo o en el rendimiento funcional en RTP, y los deportistas vuelven a jugar dos veces más rápido con el protocolo de rehabilitación acelerado comparado al enfoque tradicional (10 semanas vs 20 semanas). Por tanto, el enfoque acelerado parece ser más adecuado.
Enfoque acelerado: fases de rehabilitación tras una reparación de menisco
Fase protectora (semanas 0 a 6 aprox)
Foco a CP (0-3 semanas): control del edema/dolor, movilización temprana de la rótula, ROM completo (sin rodillera*), entrenamiento neuromuscular del cuádriceps, Core, entrenamiento aeróbico.
El entrenamiento aeróbico nunca debe ser un factor limitante de la fase de RTP.
Los desgarros longitudinales periféricos pueden progresar desde soportar el peso con los dedos de los pies en extensión hasta sujetar el peso completo en extensión durante las primeras 6 semanas.
Limitar la flexión de ROM a 70º hasta la semana 3, 90º en la semana 4, y 120º en la semana 5.
Evitar el entrenamiento de isquios.
El objetivo para la semana 6 es conseguir un adecuado patrón de movimiento sin rodillera.
Criterios de progresión (a la siguiente fase): ROM completo pasivo, ausencia de efusión, control neuromuscular de cuádriceps.
*Depende del tipo de desgarro.
Fase restaurativa (semanas 6 a 12)
Foco: trabajo en de la cadena cinética cerrada, flexión cuádriceps >90º, zancadas y step-ups, iniciar trabajo de isquios, entrenamiento propioceptivo y de equilibrio a una pierna.
Criterios de progresión: ROM activo completo y estabilidad y control dinámico adecuado de la rodilla con a una pierna.
Vuelta a la actividad (semanas 12 a 16)
Foco a CP: mejorar el control neuromuscular y desarrollar fuerza, ejercicios isocinéticos, movimientos de salto y aterrizaje; progresar a trabajo de pliometría, cambios de dirección (COD).
Foco a LP: acciones específicas del deporte con carga y velocidad alta que simulen los movimientos específicos de la competición en el campo en un entorno controlado (trabajo específico a cada deportista y en función de las demandas posicionales).
Las acciones dinámicas deben suponer un desafío para el atleta tanto de manera excéntrica como concéntrica, de manera que se recree un entorno impredecible y variado.
Prestar especial atención a los aterrizajes con poca flexión de rodilla o falta de equilibrio.
Vuelta a la carrera:
Desgarros periféricos: puede ser posiblemente a partir de la semana 12, cuando el paciente tenga la fuerza apropiada, un buen control en el plano frontal y sagital, y realice ejercicios de agilidad sencillos sin dolor.
Desgarros complejos: de 16 a 24 semanas.
Criterios de progresión: ausencia de efusión, ROM activo completo, 70% de fuerza de la pierna operada respecto a la contralateral, puntuaciones subjetivas de Lysholm y SANE >75 puntos.
La observación de signos sutiles de ruptura en la cadena de movimiento como la disminución de la flexión de la rodilla, el mal control postural o la ‘dominancia’ de la pierna opuesta debe ser reconocido y tratado durante este período antes de que el atleta vuelva a competir sin restricciones.
RTP
Esta fase es una decisión compartida entre el médico, el deportista y el readaptador.
Realizar una segunda artroscopia de antes de la fase de RTP podría ser aconsejada si se trata de una nueva lesión o existe dolor persistente. No se recomienda en un atleta asintomático debido a los posibles riesgos y costos que conlleve esta intervención.
Criterios de progresión: ROM completo, simetría y ausencia de dolor en la rodilla, similitud de fuerza entre piernas, capacidad de realizar una sentadilla a una pierna, mecánica de carrera normal y buen control neuromuscular al realizar actividades deportivas específicas de forma dinámica.
Existen factores pueden influir en la curación y aumentar el riesgo de volver a lesionarse tras la reparación de los meniscos: tipo de desgarro, anchura del borde/zona de desgarro, si es un desgarro de menisco medial o lateral, y presencia de varias lesiones simultáneamente.
Los desgarros que tienen un ancho del anillo >3 mm tienen mayor probabilidad de fallar.
No existen diferencias significativas entre la reparación aislada del menisco medial y el lateral.
La lesión de menisco junto a una ruptura aguda del LCA es extremadamente común: hasta un 80% de las rupturas del LCA tienen asociados desgarros de meniscos.
Las fuerzas sobre el menisco para aumentar hasta el 200% si existe una deficiencia en el LCA, lo que sugiere una tasa mayor de fracaso después de una reparación de menisco en una rodilla con afectación del LCA.
80-95% de RTP tras una reparación de menisco.
Tiempos RTP:
Desgarro aislado de menisco: 5,6 meses (3-8 meses).
LCA + desgarro de menisco: 11,8 meses.
Resultados reparación de menisco
La reparación de menisco puede proporcionar excelentes resultados para el RTP. Existen múltiples técnicas de reparación: inside-out (gold standard), all-inside, y reparación abierta.
Reparación de menisco vs menisectomía
La meniscectomía aislada se realiza cuando existe un tejido meniscal dañado o no existe un potencial de curación satisfactorio.
Meniscectomía parcial lateral aislada (LM) vs meniscectomía medial (MM):
Los atletas vuelven al nivel anterior en un promedio de 5 a 7 semanas.
Recuperación más rápida para LM, aunque puede presentar mayores eventos adversos; derrames persistentes y dolor en la línea lateral de la articulación, y requerir así una cirugía artroscópica posterior.
La meniscectomía parcial puede proporcionar una RTP más rápida que la reparación de menisco, pero existe mayor riesgo de degeneración del cartílago en el futuro.
Aunque la meniscectomía parcial generalmente produce muy buenos resultados y presenta pocas complicaciones, existen autores que han informado de dolor persistente de rodilla, requiriendo de los deportistas disminuir el nivel de actividad.
Los pacientes y médicos normalmente prefieren la meniscectomía parcial ya que permite una RTP más temprana. Además, presenta excelentes resultados a CP, necesarios en el deporte de alto nivel.
La reparación de meniscos registra puntuaciones funcionales muy altas a largo plazo, pero requiere un período de rehabilitación más largo y es un procedimiento más difícil desde el punto de vista técnico en comparación con la meniscectomía parcial.
Referencias
Barcia AM, Kozlowski EJ, Tokish JM. Return to Sport After Meniscal Repair. Clin Sports Med. 2012; 31(1): 155–66.
Wiley TJ, Lemme NJ, Marcaccio S, Bokshan S, Fadale PD, Edgar C, et al. Return to Play Following Meniscal Repair. Clin Sports Med. 2020; 39(1): 185–96.
Spang RC, Nasr MC, Mohamadi A, Deangelis JP, Nazarian A, Ramappa AJ. Rehabilitation following meniscal repair: A systematic review. BMJ Open Sport Exerc Med. 2018; 4(1): 1–12.
Kozlowski EJ, Barcia AM, Tokish JM. Meniscus Repair: the role of accelerated rehabilitation in return to sport. Sports Med Arthrosc. 2012; 20(2): 121–6.
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Este artículo ha sido realizado en base a las referencias reflejadas, otros estudios revisados no reflejados y según la experiencia y conocimiento del autor. De esta manera, pueden incluir opiniones e ideas subjetivas no contrastadas en la literatura.
En un post anterior se ha realizó una aclaración conceptual y una clasificación de los tipos de lesión (musculares o tendinosas) en el complejo muscular de los isquios (Ir al post), diferenciándolas según el grado de severidad. Este post pretende abordar de forma específica y resumida el proceso de recuperación y RTP de la lesión muscular de isquios en el fútbol, conocer las diferentes fases del tratamiento y los mecanismos lesionales principales de esta lesión con el objetivo final de poder organizar un programa de rehabilitación y vuelta progresiva al deporte o RTP con nuestros futbolistas, fundamentado en el conocimiento científico (principalmente revisiones sistemáticas y meta-análisis).
Incidencia lesional
La rotura en los isquiosurales es la lesión más común en el fútbol, contando con un 12% del total de las lesiones (1). Además, existe un porcentaje elevado de recidiva (12-33%), en la que en la mayoría de los casos son debidos a planes de rehabilitación inadecuados y/o una RTP prematura (2). De esas nuevas lesiones, el 59% se produce en el primer mes tras la RTP. Sin embargo, a día de hoy todavía no se han establecido y validado criterios de RTP comunes para facilitar el proceso de recuperación de lesión de isquios (3).
Principales mecanismos de lesión (4,5)
Actividad de carrera de sprint
En la última fase del cambio de paso en la carrera, decelerando la extensión de rodilla (cambio de la función de excéntrico a concéntrico)
Acciones de estiramiento
Movimientos de amplio rango articular (patadas altas, estiramientos repentinos, …)
Factores etiológicos (4)
Factores de riesgo no-modificables
Edad avanzada
Jugadores de raza negra
Historial de lesiones
Nivel deportivo
Timing
Factores de riesgo modificables
Desequilibrios musculares (bajo ratio isquios:cuádriceps)
Poca flexibilidad
Fatiga (los músculos fatigados absorben menos energía antes de alcanzar el máximo estiramiento, lo que provoca la lesión)
Estado psicológico
Fases del tratamiento de la rotura de isquios (4)
Fase I (aguda): 1-7 días
RICE
Objetivo: controlar la hemorragia y minimizar la inflamación y el dolor.
Los NSAIDs son adecuados. Controversia respecto al timing adecuado: desde los 3-7 días tras la lesión.
Es importante realizar tareas de movilización de forma temprana para prevenir o reducir la adhesión dentro del tejido conectivo.
Ejercicios activos de flexión y extensión de rodilla (hielo al acabar).
No se debe sentir dolor durante los ejercicios.
Fase II (sub-aguda): día 3 a > 3 semanas
Esta fase comienza cuando los signos de inflamación (hinchazón, calor, enrojecimiento y dolor) comienzan a reducir.
Mantener la actividad muscular para prevenir la atrofia y mejorar el proceso de curación.
Ejercicios de fuerza concéntrica (cuando el deportista es capaz de realizar el ROM completo sin dolor).
Utilizar diferentes ángulos articulares y contracciones isométricas máximas.
Reducir la intensidad cuando aparezca dolor.
Trabajo cardiovascular: bicicleta, natación.
Fase III (remodelación): 1-6 semanas
Ejercicios de estiramiento de isquios para evitar la pérdida de flexibilidad; característica común de la lesión de isquios provocado por el dolor, inflamación y por la formación de la cicatriz en el tejido conectivo).
Ejercicios excéntricos (realizar siempre después de los ejercicios concéntricos ya que las contracciones excéntricas causan mayores fuerzas).
El trabajo excéntrico debe realizarse cuando el músculo esté bien regenerado.
Fase IV (funcional): 2 semanas a 6 meses
Objetivo: realizar el RTP sin recidiva.
Aumentar la fuerza y flexibilidad de isquios hasta llegar a los valores normales del jugador (previo a lesionarse).
Actividades de carrera sin dolor (desde jogging, a carrera de baja intensidad y finalmente sprint).
Conseguir participar sin dolor en las actividades específicas (mejor indicador de la preparación para el RTP).
Adelantar el proceso de RTP antes de este tiempo puede resultar en una nueva lesión o más grave.
Fase V (regreso a la competición): 3 semanas a 6 meses
Cuando el jugador ha vuelto a competir, el objetivo es evitar una nueva lesión.
Foco: mantener el trabajo de estiramiento y fortalecimiento de isquios.
Tareas fundamentales de entrenamiento
De forma generalizada el proceso de recuperación y RTP de la lesión muscular de isquios en el fútbol debe basarse en trabajo de fortalecimiento de isquios, principalmente mediante acciones excéntricas, entrenamiento del core y la estabilidad, y actividad de carrera, centrado principalmente en el sprint, aceleraciones y actividad de alta intensidad, pasando a ser los contenidos más importantes en las últimas fases de RTP al ser el tipo de actividad específica predominante en fútbol.
Trabajo excéntrico
Core y estabilidad
Actividades de carrera (sprint y aceleraciones)
Acciones específicas de fútbol
Criterios de RTP
A día de hoy no se ha validado un consenso común sobre los criterios o proceso de recuperación en la lesión muscular de isquios. A continuación, se nombran los criterios más importantes según diferentes revisiones sistemáticas y meta-análisis (3–10):
Fuerza muscular
Valoración manual de la fuerza isométrica de flexores de rodilla
Dinamometría: Concéntrica, excéntrica
H:Q ratio ≥ 0,55
Desequilibrios musculares < 10% (comparación de la pierna lesionada con la no lesionada y con los datos previos a la lesión)
Flexibilidad (ROM completo)
No sentir dolor
En acciones de sprint
En la palpación
Confianza y sensaciones del jugador
Rendimiento específico de fútbol
Sprint
‘Single-leg triple hops’
Pruebas clínicas
Askling H-test
Capacidad de entrenar con el grupo sin molestias.
En la Figura 1 se muestra los criterios de RTP de la lesión muscular de isquios extraídos de la revisión sistemática de Van der Horst (3):
Criterios de RTP de la lesión muscular de isquios. Sacado de van Der Horst et al. (3)
Conclusiones
La rotura de isquios tiene un riesgo alto de recidiva en fútbol.
Habría que hacer un consenso y establecer unos criterios de RTP comunes en el proceso de recuperación de la lesión muscular de isquios.
El Askling H-test muestra un porcentaje menor de recidiva, pero los tiempos de recuperación son mayores.
Para una descripción más detallada del proceso de recuperación y RTP de la lesión muscular de isquios en el fútbol, consultar los estudios citados.
Referencias
Ekstrand J, Hägglund M, Waldén M. Injury incidence and injury patterns in professional football: The UEFA injury study. Br J Sports Med. 2011; 45(7): 553–8.
Askling CM, Tengvar M, Thorstensson A. Acute hamstring injuries in Swedish elite football: a prospective randomised controlled clinical trial comparing two rehabilitation protocols. Br J Sports Med. 2013; 47(15): 953–9.
van der Horst N, van de Hoef S, Reurink G, Huisstede B, Backx F. Return to Play After Hamstring Injuries: A Qualitative Systematic Review of Definitions and Criteria. Sport Med. 2016; 46(6): 899–912.
Petersen J, Hölmich P. Evidence based prevention of hamstring injuries in sport. Br J Sports Med. 2005; 39(6): 319–23.
Askling CM, Nilsson J, Thorstensson A. A new hamstring test to complement the common clinical examination before return to sport after injury. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc. 2010; 18(12): 1798–803.
Zambaldi M, Beasley I, Rushton A. Return to play criteria after hamstring muscle injury in professional football: a Delphi consensus study. Br J Sports Med. 2017; 51(16): 1221–6.
Hickey JT, Timmins RG, Maniar N, Williams MD, Opar DA. Criteria for Progressing Rehabilitation and Determining Return-to-Play Clearance Following Hamstring Strain Injury: A Systematic Review. Sport Med. 2017; 47(7): 1375–87.
Maniar N, Shield AJ, Williams MD, Timmins RG, Opar DA. Hamstring strength and flexibility after hamstring strain injury: A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2016; 50(15): 909–20.
Mendiguchia J, Martinez-Ruiz E, Edouard P, Morin JB, Martinez-Martinez F, Idoate F, et al. A Multifactorial, Criteria-based Progressive Algorithm for Hamstring Injury Treatment. Med Sci Sports Exerc. 2017; 49(7): 1482-1492.
Brukner P, Nealon A, Morgan C, Burgess D, Dunn A. Recurrent hamstring muscle injury: applying the limited evidence in the professional football setting with a seven-point programme. Br J Sports Med. 2014; 48(11): 929–38.
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Este artículo ha sido realizado en base a las referencias reflejadas, otros estudios revisados no reflejados y según la experiencia y conocimiento del autor. De esta manera, pueden incluir opiniones e ideas subjetivas no contrastadas en la literatura.
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