Proceso de recuperación y RTP tras una lesión de menisco en el deporte

Introducción

El menisco es un tejido fibrocartilaginoso dividido en dos partes, situado en los espacios comprendidos entre el fémur y la tibia en la zona de la rodilla que sirve para estabilizar la articulación y reducir el estrés ya que aumenta el área de contacto entre el fémur y la tibia. 

La lesión de menisco cuenta con una prevalencia alta en deportes de contacto y continuos giros como fútbol, baloncesto o balonmano. La pérdida de tejido en el menisco aumenta el contacto directo de la tibia con el fémur, lo cuál lleva a producir artrosis prematura y un declive funcional a largo plazo. Por lo tanto, la intervención de reparación de menisco es muy importante para preservar el tejido y prevenir la artrosis. 

Recuperación tras la intervención de reparación de menisco 

Existen multitud de factores que influyen en la curación del menisco y por lo tanto afectan en el proceso de rehabilitación tras una reparación de menisco.

• Localización (periférica vs central) y forma de la lesión (longitudinal, radial, compleja).
• Vascularización del menisco parece ser el factor más importante para la curación del menisco. La vascularización del menisco es muy baja, aunque existen diferencias según la zona del menisco:
  • Zona periférica (zona roja-roja); 30% vascularización.
  • Zona interna (zona roja-blanca y blanca-blanca); prácticamente sin riego sanguíneo.
• Timing y tipo de rotura de menisco:
  • Roturas agudas y traumáticas: mejor curación que roturas crónicas y no-traumáticas. 
  • Roturas longitudinales: las más fáciles de reparar por su orientación vertical.
  • Roturas radiales: se extienden a la zona central (sin casi vascularización), son las más difíciles de curar.
• Edad
• ROM y fuerza previa a la operación.
• Otros factores (cronicidad, lesión concomitante a otras, alineamiento, calidad del tejido, tipo de intervención) pueden afectar en el protocolo de recuperación y en los resultados médicos.

Guía de rehabilitación específica a las características del desgarro o rotura:

• Desgarros longitudinales antero-posteriores <3cm: levantar carga (WB, ‘weight-bearing’) que se pueda tolerar sin rodillera. Progresar el ROM hasta 125º en 3-6 semanas. RTP a partir de los 3 meses.
• Desgarros longitudinales antero-posteriores >3cm: WB permitido con rodillera bloqueada. ROM limitado de 0-125º hasta las 6-8 semanas. RTP: 3 meses.
• Desgarros complejos y radiales: máximo WB tolerado con rodillera de 0-125º durante 6-8 semanas. RTP: 4-5 meses.

Método de rehabilitación tradicional vs método acelerado

La literatura muestra dos enfoques de protocolos de rehabilitación post-operación: tradicional vs acelerado. El enfoque tradicional está basado en la inmovilización de la pierna en extensión, no levantar peso y limitar la flexión de la rodilla a 90º durante las 4-6 primeras semanas. El enfoque acelerado está basado en la progresión y timing individualizado del deportista y consiste en el temprano levantamiento de peso sin restringir el ROM. Sin embargo, existe controversia respecto a la adecuación de la inmovilización de la pierna (atrofia de cuádriceps y formación de cicatriz fibrovascular). Además, los autores no han encontrado diferencias en las tasas de fallo o en el rendimiento funcional en RTP, y los deportistas vuelven a jugar dos veces más rápido con el protocolo de rehabilitación acelerado comparado al enfoque tradicional (10 semanas vs 20 semanas). Por tanto, el enfoque acelerado parece ser más adecuado.

Enfoque acelerado: fases de rehabilitación tras una reparación de menisco

Fase protectora (semanas 0 a 6 aprox)

• Foco a CP (0-3 semanas): control del edema/dolor, movilización temprana de la rótula, ROM completo (sin rodillera*), entrenamiento neuromuscular del cuádriceps, Core, entrenamiento aeróbico.
• El entrenamiento aeróbico nunca debe ser un factor limitante de la fase de RTP.
• Los desgarros longitudinales periféricos pueden progresar desde soportar el peso con los dedos de los pies en extensión hasta sujetar el peso completo en extensión durante las primeras 6 semanas.
  • Limitar la flexión de ROM a 70º hasta la semana 3, 90º en la semana 4, y 120º en la semana 5.
• Evitar el entrenamiento de isquios.
• El objetivo para la semana 6 es conseguir un adecuado patrón de movimiento sin rodillera. 
• Criterios de progresión (a la siguiente fase): ROM completo pasivo, ausencia de efusión, control neuromuscular de cuádriceps.

*Depende del tipo de desgarro.

Fase restaurativa (semanas 6 a 12)

• Foco: trabajo en de la cadena cinética cerrada, flexión cuádriceps >90º, zancadas y step-ups, iniciar trabajo de isquios, entrenamiento propioceptivo y de equilibrio a una pierna.
• Criterios de progresión: ROM activo completo y estabilidad y control dinámico adecuado de la rodilla con a una pierna.

Vuelta a la actividad (semanas 12 a 16)

• Foco a CP: mejorar el control neuromuscular y desarrollar fuerza, ejercicios isocinéticos, movimientos de salto y aterrizaje; progresar a trabajo de pliometría, cambios de dirección (COD).
• Foco a LP: acciones específicas del deporte con carga y velocidad alta que simulen los movimientos específicos de la competición en el campo en un entorno controlado (trabajo específico a cada deportista y en función de las demandas posicionales).
• Las acciones dinámicas deben suponer un desafío para el atleta tanto de manera excéntrica como concéntrica, de manera que se recree un entorno impredecible y variado. 
• Prestar especial atención a los aterrizajes con poca flexión de rodilla o falta de equilibrio.
• Vuelta a la carrera: 
  • Desgarros periféricos: puede ser posiblemente a partir de la semana 12, cuando el paciente tenga la fuerza apropiada, un buen control en el plano frontal y sagital, y realice ejercicios de agilidad sencillos sin dolor.
  • Desgarros complejos: de 16 a 24 semanas.
• Criterios de progresión: ausencia de efusión, ROM activo completo, 70% de fuerza de la pierna operada respecto a la contralateral, puntuaciones subjetivas de Lysholm y SANE >75 puntos.
• La observación de signos sutiles de ruptura en la cadena de movimiento como la disminución de la flexión de la rodilla, el mal control postural o la ‘dominancia’ de la pierna opuesta debe ser reconocido y tratado durante este período antes de que el atleta vuelva a competir sin restricciones.

RTP

• Esta fase es una decisión compartida entre el médico, el deportista y el readaptador.
• Realizar una segunda artroscopia de antes de la fase de RTP podría ser aconsejada si se trata de una nueva lesión o existe dolor persistente. No se recomienda en un atleta asintomático debido a los posibles riesgos y costos que conlleve esta intervención.
• Criterios de progresión: ROM completo, simetría y ausencia de dolor en la rodilla, similitud de fuerza entre piernas, capacidad de realizar una sentadilla a una pierna, mecánica de carrera normal y buen control neuromuscular al realizar actividades deportivas específicas de forma dinámica.
• Existen factores pueden influir en la curación y aumentar el riesgo de volver a lesionarse tras la reparación de los meniscos: tipo de desgarro, anchura del borde/zona de desgarro, si es un desgarro de menisco medial o lateral, y presencia de varias lesiones simultáneamente.
  • Los desgarros que tienen un ancho del anillo >3 mm tienen mayor probabilidad de fallar.
  • No existen diferencias significativas entre la reparación aislada del menisco medial y el lateral.
• La lesión de menisco junto a una ruptura aguda del LCA es extremadamente común: hasta un 80% de las rupturas del LCA tienen asociados desgarros de meniscos.
• Las fuerzas sobre el menisco para aumentar hasta el 200% si existe una deficiencia en el LCA, lo que sugiere una tasa mayor de fracaso después de una reparación de menisco en una rodilla con afectación del LCA.
• 80-95% de RTP tras una reparación de menisco.
• Tiempos RTP:
  • Desgarro aislado de menisco: 5,6 meses (3-8 meses).
  • LCA + desgarro de menisco: 11,8 meses.

Resultados reparación de menisco

La reparación de menisco puede proporcionar excelentes resultados para el RTP. Existen múltiples técnicas de reparación: inside-out (gold standard), all-inside, y reparación abierta. 

Reparación de menisco vs menisectomía

• La meniscectomía aislada se realiza cuando existe un tejido meniscal dañado o no existe un potencial de curación satisfactorio.
• Meniscectomía parcial lateral aislada (LM) vs meniscectomía medial (MM):
  • Los atletas vuelven al nivel anterior en un promedio de 5 a 7 semanas.
  • Recuperación más rápida para LM, aunque puede presentar mayores eventos adversos; derrames persistentes y dolor en la línea lateral de la articulación, y requerir así una cirugía artroscópica posterior.
• La meniscectomía parcial puede proporcionar una RTP más rápida que la reparación de menisco, pero existe mayor riesgo de degeneración del cartílago en el futuro.
• Aunque la meniscectomía parcial generalmente produce muy buenos resultados y presenta pocas complicaciones, existen autores que han informado de dolor persistente de rodilla, requiriendo de los deportistas disminuir el nivel de actividad.
• Los pacientes y médicos normalmente prefieren la meniscectomía parcial ya que permite una RTP más temprana. Además, presenta excelentes resultados a CP, necesarios en el deporte de alto nivel.
• La reparación de meniscos registra puntuaciones funcionales muy altas a largo plazo, pero requiere un período de rehabilitación más largo y es un procedimiento más difícil desde el punto de vista técnico en comparación con la meniscectomía parcial.

Referencias

• Barcia AM, Kozlowski EJ, Tokish JM. Return to Sport After Meniscal Repair. Clin Sports Med. 2012; 31(1): 155–66.
• Wiley TJ, Lemme NJ, Marcaccio S, Bokshan S, Fadale PD, Edgar C, et al. Return to Play Following Meniscal Repair. Clin Sports Med. 2020; 39(1): 185–96. 
• Spang RC, Nasr MC, Mohamadi A, Deangelis JP, Nazarian A, Ramappa AJ. Rehabilitation following meniscal repair: A systematic review. BMJ Open Sport Exerc Med. 2018; 4(1): 1–12. 
• Kozlowski EJ, Barcia AM, Tokish JM. Meniscus Repair: the role of accelerated rehabilitation in return to sport. Sports Med Arthrosc. 2012; 20(2): 121–6.

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Este artículo ha sido realizado en base a las referencias reflejadas, otros estudios revisados no reflejados y según la experiencia y conocimiento del autor. De esta manera, pueden incluir opiniones e ideas subjetivas no contrastadas en la literatura.